人　員　調　査　表
秋吉台青少年自然の家
研修団体名	研修期間	利用団体の担当者名	
	  月 　日（　）～ 　月 　日（　）
泊　　　日	 　 	
１　参加人員
	男	女	計（A）		男	女	計（B）	総　数
（A＋B）	　　
 	
研修生数				引率者数						
２　食事関係
（１）弁当は「弁」とし、数、および受け渡しの場所と時間も記入してください。
（２）野外炊事を行う場合は「野」と数の下に記入し、メニューも記入してください。
（３）飲み物は、種類を(       )内に記入してください。
（４）入所がかさなる場合は、食事を同じメニューにしてください。
（５）1日目の昼食を希望される団体については、用意できます。
   （但し、メニューについてはメニュー表より選び番号で記入してください。）
（６）原則として入所当日の昼食は持参してください。

朝食数	
昼食数	
夕食数	
パン	飲み物	　 
お茶
（18Lの
　ポリタンク）	
					200～300ml	500ml		
					リンゴジュース・お茶
ぶどうジュース・牛乳	スポーツ系
お茶		
 
　月　日			  	（　 　）    時頃　 個	（　　　）
  時頃
 　 本	（　　　）
     時頃
     本	       時頃
         本	

　月　日	   			（　 　）
　 時頃
    個	（　　　）
  時頃
   本	（　　　）
     時頃
     本	       時頃
         本	
 
　月　日				（　 　）   時頃　   個	（　　　）
    時頃
      本	（　　　）
     時頃
     本	     時頃
       本	

　月　日				（　 　）   時頃　  個	（　　　）
      時頃
　    本	（　　　）
     時頃
     本	      時頃
        本	
３　食事アレルギーについて

　　	
４　野外炊事の班ごとの人数　（野外炊事を実施される団体のみ記入）
（１）メニューによって変わるので、利用の手引き、「資‐5」を参照してください。
（２）食器は10名分が1セットになっています。カレーの場合1班8～10名が適当です。指
　　 導者の数も入れてください。

1班	2班	3班	4班	5班	6班	7班	8班	9班	10班	
										
11班	12班	13班	14班	15班	16班	17班	18班	19班	20班	

記入例	人　員　調　査　表
秋吉台青少年自然の家
研修団体名	研修期間	利用団体の担当者名	
○○市立○○小学校	  ○月 ○日（○）～○月 ○日（○）
○泊○日	○　○　○　○	
１　参加人員
	男	女	計（A）		男	女	計（B）	総　数
（A＋B）	48	
研修生数	23	20	43	引率者数	2	3	5			
２　食事関係
（１）弁当は「弁」とし、数、および受け渡しの場所と時間も記入してください。
（２）野外炊事を行う場合は「野」と数の下に記入し、メニューも記入してください。
（３）飲み物は、種類を(       )内に記入してください。
（４）入所がかさなる場合は、食事を同じメニューにしてください。
（５）1日目の昼食を希望される団体については、用意できます。
   （但し、メニューについてはメニュー表より選び番号で記入してください。）
（６）原則として入所当日の昼食は持参してください。

朝食数	
昼食数	
夕食数	
パン	飲み物	　 
お茶
（18Lの
　ポリタンク）	
					200～300ml	500ml		
					リンゴジュース・お茶
ぶどうジュース・牛乳	スポーツ系
お茶		
 
○月○日			48
①	（番 号）    時頃　 個	（リンゴジュース）
 16時頃
 　48本	（　　　）
     時頃
     本	       時頃
         本	

○月○日	48
①	48
野
カレー	48
②	（ ① ）
　21時頃
   48個	（牛 乳）
21時頃
 48本	（　　　）
     時頃
     本	       時頃
         本	
 
○月○日	48
②	48
弁
③		（　 　）   時頃　   個	（　　　）
    時頃
      本	（　　　）
     時頃
     本	8時頃
  1本	

○月○日				（　 　）   時頃　  個	（　　　）
      時頃
　    本	（　　　）
     時頃
     本	      時頃
        本	
３　食事アレルギーについて
・海老アレルギーの児童（1名）
・牛乳アレルギーの児童（3名）
　　　　　　　　　　　　　　　がおりますので配慮をよろしくお願いいたします。	
４　野外炊事の班ごとの人数　（野外炊事を実施される団体のみ記入）
（１）メニューによって変わるので、利用の手引き、「資‐5」を参照してください。
（２）食器は10名分が1セットになっています。カレーの場合1班8～10名が適当です。指
　　 導者の数も入れてください。

1班	2班	3班	4班	5班	6班	7班	8班	9班	10班	
10	10	10	9	9						
11班	12班	13班	14班	15班	16班	17班	18班	19班	20班