これらをうまく組み合わせることによって、
病状を安定させ家族の介護負担を軽くする。
＜Ａ．Ｓ．氏（７１才男性）の場合＞
診断；脳梗塞
発症；Ｈ６．７月
状態；左片麻痺で日常の殆どの時間をベッドで生活している
食事とデイケアの時は、車いすで過ごす
自分で寝返りは出来ない
＜１週間のスケジュール＞
・ホームヘルプ・サービス：朝３０分、日・月・水・木
...起床から着替え、排泄までを支援してもらう
・訪問看護ステーション：週一回看護婦さんが全身状態を把握
・訪問リハビリ：火曜日の午前にリハビリをする
・デイケア：週一回（９：００−１６：００）、送迎付き
・訪問診療：病状が安定していれば基本的に月一回
これ以外の時間のお世話は、ご家族（２人）が行っている
＜訪問診療＞
訪問診療は定期的に往診をするもので、介護チームの一員として機能する。
１回が１５−２０分で、血圧・体温・脈拍をチェックし診察を行う。
療養にあたっての相談や質問、検査結果についての説明なども行う。
＜ノート＞
・在宅支援チームは、１冊のノートを使っている
・在宅支援チームは、ノートで お互いの情報交換をする
・気付いたことを書き込んで、 各支援チームに情報を伝える
・１枚は自分達の記録用に、も う１枚はそのまま残しておく
Ｓ氏の問題点は何か？
Ａ）病状急変時の対応に不安
Ｂ）他人が家の中に入ることへの拒否感を捨てる
Ｃ）時には厳しく、時には優しく。
患者さんは、自分で出来ることは自分で！
Ｄ）家族介護の谷間を埋める在宅支援サービスでは、在宅療養は長続きしない。無理をしない。
Ｅ）ショートステイを使いたがらない：家なら遠慮無く言いたいことが言えるし、嫌いなことはしなくて済むから
Ｆ）デイケアの回数が少ない（長く車いすに座るのを嫌うが、入浴は好き）
Ｇ）介護認定の更新で介護ランクが要介護５から要介護４となり、ニーズ（必要性）とディマンド（要求）のバランスを考えるきっかけになった
＜急変時の連絡＞
少しでも不安があっては、在宅療養は長続きしない
いつでも主治医に連絡出来る体制作りが大切
− − − − −
＜緊急連絡方法＞の紹介
何か心配なことや急に変わったことがあれば、
私の家の電話 ０８３−９＊＊−３＊＊＊へ。
もしも家にいなければ、
私の携帯電話 ０９０−３＊＊＊＊−４＊＊＊＊へ。
それでも通じなければ、
Y病院 ９＊＊−３３＊＊へ。
「訪問診療をしてもらっている ＊＊です。」と、必ずおっしゃってください。
必ず対応させていただきますので、遠慮無く連絡をしてください。
（これを電話のそばに貼ってもらう）
（まとめ）
＜本人も家族も安心して在宅療養ができる体制作りのために＞
（１）介護保険では、上手に在宅支援サービスを使う
（２）利用できる在宅支援サービスには何があるのか
（３）介護認定のランクで支援内容が決まる
（４）１割負担の中で、受けたいサービスの予算を考える
（５）家の中へ、他人が入ることへの拒否感を捨てる
（６）家族介護の谷間を埋めるだけの在宅支援サービスでは、
在宅療養は長く続かない。無理をしないことが大切！
☆（２）、（３）、（４）はケア・マネージャーに相談すると便利
☆何か希望があれば、ケアマネージャーに遠慮せず主張する方が良い
☆中立的な立場でものを考えるケア・マネージャーを探す
☆ケア・マネージャーが気に入らなければ変えても良い
＜会場からの質問＞
Ｑ：緊急時のケースには、どのようなモノがあったか？
Ａ：過去１３年間では、直接私に電話されてこられたのが、５−６件でした。
ほとんどは電話で対応できました。この他に、訪問看護ステーションのナース、
在宅支援センターのケアマネージャーを通じて連絡がありました。
２件は、ターミナルを迎えたガン末期の方と脳梗塞再発作の方でした。
家族と本人の希望で、家で看取りました。
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