様式第３号様式（第６条関係）

減　免　申　請　書

                                                  令和　　年 　　月　　日　

山口県十種ヶ峰青少年自然の家所長　様

                                     　	郵便番号　  　
申請者	住　　所　  
　　　　　　　　　　 
                                    　　氏　　名　 　　　　　　　 　　　　　  印

                                           　　　（電話　　　　－　　　－　　　　 ）

　下記のとおり使用料又は手数料の減免を受けたいので、山口県使用料手数料条例施行規則第６条の規定により申請します。

記

使用料
又　は
手数料	名　　称		
	金　　額	　	円	
減　免　申　請　額	　　　 円	
申　請　の　理　由		

添付書類
  　　申請の理由となる事実を証する書類
注　申請者の住所及び氏名は、法人にあっては、その主たる事務所の所在地並びに名称及び代表者の氏名を記入すること