山口県十種ヶ峰青少年自然の家
―　十種ヶ峰登山マラソン前泊申込シート　ー
FAX：０８３-９５８-０７０５　E-mail:seed-10＠c-able.ne.jp
連絡先等

代表者氏名　		
ふりがな　		
郵便番号　	〒	
住　　所　		
電話番号　	（　　　　　　）　　　　　－	
E-mailアドレス　		
交通手段　		

宿泊者氏名等

	氏　名　	年　齢
（参加時）	性　別
（該当に〇）	
１	ふりがな
※代表者	才	男(　)　女（　）	
２	ふりがな
	才	男(　)　女（　）	
３	ふりがな
	才	男(　)　女（　）	
４	ふりがな
	才	男(　)　女（　）	
５	ふりがな
	才	男(　)　女（　）	

※24日（土）20:00まで入所を受け付けます。食事は宿泊者の方がご準備ください。
　25日（日）マラソン終了後、11:30清掃、12:00退所点検を行います。
※ご記入いただいた個人情報は、山口県十種ヶ峰青少年自然の家が個人情報保護法に基づき適正に管理いたします。
※今後、十種ヶ峰自然の家の主催事業のご案内等をお送りすることについて、どちらかに〇印を付けてください。

希望します（　　　）　　　希望しません（　　　）

申込・問い合わせ先

山口県十種ヶ峰青少年自然の家

がみねくん

〒７５９－１６０２　　山口市阿東嘉年下１８８３－２
ＴＥＬ　０８３－９５８－００３３　ＦＡＸ　０８３－９５８－０７０５
E-mail　seed-10@c-able.ne.jp　　　Ｈ　Ｐ　 http://www.c-able.ne.jp/~seed10/