山口県十種ヶ峰青少年自然の家
AFPY/森のチャレンジコース　ファシリテーション体験会①②　申込シート
FAX：　０８３-９５８-０７０５
参加者氏名等

氏　　名　		
ふりがな　		
年齢（実施時）性別	（　　　）歳　　男（　　　）女（　　　）※○印をお願いします	
郵便番号　	〒	
住　　所　		
電話番号　	（　　　　　　）　　　　　－	
メールアドレス		
交通手段　		
参加日	（　）①　９／２１（土）
（　）②１０／１２（土）～１３（日）※○印をお願いします	
希望コース	（　）体験コース　（　）指導者養成コース　※○印をお願いします	
※①、②の日程ともに、「体験コース」又は「指導者養成コース」が選べます。

参加目的

	

申込・問い合わせ先

山口県十種ヶ峰青少年自然の家

〒７５９－１６０２　　山口市阿東嘉年下１８８３－２
ＴＥＬ　　０８３－９５８－００３３
ＦＡＸ　　０８３－９５８－０７０５

がみねくん

E-mail　　 seed-10@c-able.ne.jp
Ｈ　Ｐ　　 http://www.c-able.ne.jp/~seed10/

※参加申込者数が定員を超えた場合は、抽選となりますのでご了承ください。
※ご記入いただいた個人情報は、山口県十種ヶ峰青少年自然の家が個人情報保護法に基づき適正に管理いたします。