生花・花輪の注文

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株式会社グリーフワークたかはし
宇部市松山町１丁目７－９
TEL(0836)31-0004 (代) FAX(0836)21-1459

■喪　主　名（お届け先）（必　　　須）	（全角でご入力下さい）
■お　届　け　先　住　所
■ 電　　話　　番　　号（必　　　須）
■お届けする　日　時
■　生　　花　　金　　額	21,000円　　 26,250円　　 31,500円　　 42,000円
■　花　　輪　　金　　額	15,750円　　 21,000円
■名　　　　　札　　　　名
■お　客　様　の　名　前　（ご注文主）
■電　　　話　　　番　　　号
■請　　求　　先　　住　　所
■メ　ー　ル　ア　ド　レ　ス	（半角でお願い致します。）
■その他・連絡、相談など備考欄（お届け先の方の年代、性別など）

　

注）連絡の無い場合メールの届いて無い場合もありますので、再度ご連絡下さい。