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ご注意事項(必ずお読みください)

お名前例:中園 太郎
ふりがな例:なかぞの たろう
ご連絡先電話番号例:083-934-1234
住居形態(利用場所) 選択してください
郵便番号例:753-8538

入力すると住所が途中まで自動入力されます。
ご住所(利用場所) 例:山口市中園町7-40
アパート・マンション名(利用場所) 例:中園アパートA棟101号
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※集合住宅にお住まいの場合のみ必ずご入力ください。
入居予定日まだ入居されていない方
メールアドレス例:nakazono@c-able.ne.jp
年齢選択してください
宅内工事希望店※ ご指定がある場合

FTTH(光ファイバー)方式・集合住宅でご利用の場合は、弊社指定業者にて工事を行います。
ケーブルテレビ加入者名例:中園 花子

申込者と異なる場合はご入力ください。